ทำไมเคลมประกันได้ไม่เต็ม ทั้งที่ความเสียหายไม่เกินทุนประกัน? รู้จัก "หลักการเฉลี่ย" ก่อนเกิดเหตุ

สรุปสั้นสำหรับผู้ที่รีบ

ถ้าเคลมประกันทรัพย์สินแล้วได้เงินไม่เต็ม ทั้งที่ความเสียหายไม่เกินทุนประกัน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ "หลักการเฉลี่ย" (Average Clause) ซึ่งใช้เมื่อทุนประกันที่ทำไว้ ต่ำกว่ามูลค่าจริงของทรัพย์สิน ณ วันเกิดเหตุ

• บริษัทประกันจะถือว่าคุณ "รับประกันตัวเอง" ในส่วนที่ขาด และจ่ายค่าสินไหมเพียงตามสัดส่วน ทุนประกัน ÷ มูลค่าจริง
• สิ่งที่เทียบคือ ทุนประกันกับมูลค่าทรัพย์สิน ไม่ใช่ทุนประกันกับความเสียหาย ความเสียหายจึงต่ำกว่าทุนประกันแค่ไหนก็ยังถูกเฉลี่ยได้
• กรณีที่เจอบ่อยมาก คือการทำประกันผ่านธนาคาร โดยตั้งทุนประกันเท่ากับ วงเงินกู้หรือวงเงิน OD ไม่ใช่ตามมูลค่าทรัพย์สินจริง
• ป้องกันได้ด้วยการตั้งทุนประกันตาม มูลค่าทดแทนใหม่ (ค่าสร้างใหม่หรือซื้อใหม่) ไม่รวมราคาที่ดิน และทบทวนทุกปี

คนที่เจอปัญหานี้มักถามว่าอะไร

ถ้าคุณมาถึงบทความนี้ด้วยคำถามแบบนี้ คุณมาถูกที่แล้ว

• ทำไมเคลมประกันได้ไม่เต็ม
• เคลมประกันไฟไหม้แล้วทำไมได้เงินไม่ครบ ทั้งที่ทุนประกันพอ
• ประกันจ่ายไม่เต็มจำนวน เพราะอะไร
• ประกันอัคคีภัยที่ทำกับธนาคาร ทำไมเคลมได้น้อยกว่าความเสียหาย
• ใบพิจารณาค่าสินไหมเขียนว่า "เฉลี่ย" หรือ "Under-insurance" หมายความว่าอะไร

หลักการเฉลี่ยคืออะไร

ในการประกันภัยทรัพย์สิน เบี้ยประกันคำนวณจากทุนประกัน ถ้าคุณทำทุนประกันเพียงครึ่งหนึ่งของมูลค่าทรัพย์สิน ก็เท่ากับจ่ายเบี้ยเพียงครึ่งหนึ่งของความเสี่ยงจริง บริษัทประกันจึงจ่ายค่าสินไหมคืนให้ในสัดส่วนเดียวกัน ส่วนที่เหลือถือว่าผู้เอาประกันรับความเสี่ยงไว้เอง

พูดง่ายๆ คือ ทำประกันไว้กี่เปอร์เซ็นต์ของมูลค่า ก็ได้ค่าสินไหมกี่เปอร์เซ็นต์ของความเสียหาย

สูตรพื้นฐานที่ใช้กันทั่วไป

ค่าสินไหมที่ได้รับ = ความเสียหาย × (ทุนประกัน ÷ มูลค่าจริงของทรัพย์สิน ณ วันเกิดเหตุ)

(จากนั้นจึงหักความเสียหายส่วนแรก ถ้ามี)

เกณฑ์ผ่อนผัน 70% และ 80%

กรมธรรม์ส่วนใหญ่ในไทยไม่ได้เฉลี่ยทันทีที่ทุนประกันต่ำกว่ามูลค่าแม้แต่บาทเดียว แต่มีเกณฑ์ผ่อนผันไว้

• ประกันอัคคีภัยสำหรับที่อยู่อาศัย โดยทั่วไปจะเริ่มเฉลี่ยเมื่อทุนประกันต่ำกว่า 70% ของมูลค่าทรัพย์สิน
• ประกันทรัพย์สินธุรกิจ เช่น ประกันอัคคีภัยธุรกิจ หรือประกันความเสี่ยงภัยทรัพย์สิน (IAR) มักใช้เงื่อนไขเฉลี่ย 80%
• บางกรมธรรม์ไม่มีเกณฑ์ผ่อนผันเลย ต่ำกว่ามูลค่าเท่าไรก็เฉลี่ยเท่านั้น

ถ้าทุนประกันสูงกว่าเกณฑ์ บริษัทประกันจ่ายตามความเสียหายจริง (ไม่เกินทุนประกัน) แต่ถ้าต่ำกว่าเกณฑ์ จะคำนวณตามสัดส่วน ตัวเลขและสูตรที่ใช้จริงให้ยึดตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ของคุณเป็นหลัก

ตัวอย่าง: ทำทุนประกันตามวงเงิน OD

บริษัทแห่งหนึ่งมีอาคารโรงงานและเครื่องจักรรวมกัน มูลค่าทดแทนใหม่ 30 ล้านบาท ใช้เป็นหลักประกันวงเงิน OD กับธนาคาร 12 ล้านบาท ธนาคารจึงเสนอทำประกันทุน 12 ล้าน เท่ากับวงเงิน

วันหนึ่งเกิดไฟไหม้ ความเสียหาย 5 ล้านบาท เจ้าของคิดว่าไม่เกินทุน 12 ล้าน น่าจะได้เต็ม แต่ผลคือ

ค่าสินไหม = 5,000,000 × (12 ÷ 30) = 2,000,000 บาท

ธุรกิจต้องรับภาระเอง 3,000,000 บาท ทั้งที่ความเสียหายต่ำกว่าทุนประกันเกินครึ่ง

เทียบหลายระดับทุนประกัน (มูลค่าจริง 30 ล้าน ความเสียหาย 5 ล้าน เงื่อนไขเฉลี่ย 80% ยังไม่หักความเสียหายส่วนแรก)

ทำไมคนที่ทำประกันผ่านธนาคารถึงเจอบ่อย

ประกันทรัพย์สินที่ทำผ่านธนาคาร ส่วนใหญ่ทำขึ้นเพื่อคุ้มครอง หลักประกันของธนาคาร ทุนประกันจึงมักตั้งตามยอดที่ธนาคารต้องการคุ้มครอง ได้แก่

• วงเงินกู้หรือวงเงิน OD ซึ่งอาจต่ำกว่ามูลค่าอาคาร เครื่องจักร และสต็อกจริงมาก
• ยอดหนี้คงเหลือ เมื่อผ่อนไปหลายปี บางครั้งทุนประกันลดตามยอดหนี้ ขณะที่ค่าก่อสร้างกลับแพงขึ้นทุกปี
• มูลค่าประเมินเพื่อสินเชื่อ ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับค่าสร้างใหม่ และมักรวมราคาที่ดินที่ไม่ได้รับความคุ้มครองอยู่แล้ว

ปัญหาคือผู้เอาประกันเข้าใจว่า "ธนาคารจัดให้แล้ว คงครบ" โดยไม่รู้ว่ามีเงื่อนไขเฉลี่ยอยู่ จนเกิดเหตุจริงถึงได้รู้ว่าเงินที่ได้ไม่พอซ่อม และเงินค่าสินไหมส่วนนั้นอาจถูกนำไปชำระหนี้ธนาคารในฐานะผู้รับประโยชน์ก่อนด้วย

เฉลี่ยแยกทีละรายการ ไม่ใช่ดูยอดรวม

จุดที่หลายคนพลาด คือเงื่อนไขเฉลี่ยมักคำนวณ แยกตามรายการทรัพย์สินที่ระบุในกรมธรรม์ เช่น สิ่งปลูกสร้าง เครื่องจักร เฟอร์นิเจอร์และอุปกรณ์ และสต็อกสินค้า

ตัวอย่างเช่น ตัวอาคารทำทุนไว้เต็ม แต่สต็อกสินค้าทำไว้ 5 ล้าน ขณะที่ช่วงเกิดเหตุมีสต็อกจริง 10 ล้าน ความเสียหายของสต็อกจะถูกเฉลี่ยเหลือครึ่งเดียว แม้ทุนประกันรวมทั้งฉบับจะดูเหมือนพอก็ตาม ธุรกิจที่สต็อกขึ้นลงตามฤดูกาลจึงต้องระวังเป็นพิเศษ

ถ้าไม่ใช่เรื่องเฉลี่ย เคลมได้ไม่เต็มเพราะอะไรได้อีก

ไม่ใช่ทุกกรณีที่ได้เงินไม่ครบจะเป็นเรื่องเฉลี่ย ควรเช็กรายการเหล่านี้ในใบพิจารณาค่าสินไหมด้วย

• ความเสียหายส่วนแรก (Deductible) ที่ผู้เอาประกันต้องรับเองต่อครั้ง
• ภาษีมูลค่าเพิ่ม กรณีผู้เอาประกันเป็นนิติบุคคลที่จดทะเบียน VAT และขอคืนภาษีซื้อได้ บริษัทประกันมักไม่จ่ายส่วน VAT
• ค่าเสื่อมราคา กรณีกรมธรรม์ชดใช้ตามมูลค่าที่แท้จริง (หักค่าเสื่อม) ไม่ใช่มูลค่าทดแทนใหม่
• มูลค่าซาก ที่หักออกเมื่อผู้เอาประกันเก็บซากไว้เอง
• วงเงินย่อย (Sub-limit) เช่น วงเงินภัยธรรมชาติที่จำกัดต่ำกว่าทุนประกันหลัก
• รายการที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง หรือไม่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์

จะรู้ได้อย่างไรว่าถูกเฉลี่ย

ดูใบแจ้งผลการพิจารณาค่าสินไหม หรือรายงานของผู้ประเมินวินาศภัย (Loss Adjuster) หากมีคำว่า "เฉลี่ย" "Average" "Under-insurance" หรือมีบรรทัดระบุ มูลค่าทรัพย์สิน ณ วันเกิดเหตุ พร้อมสัดส่วนเป็นเปอร์เซ็นต์ แปลว่ามีการใช้หลักการเฉลี่ยแล้ว

ถ้าถูกเฉลี่ยไปแล้ว ยังทำอะไรได้บ้าง

การเฉลี่ยเป็นเงื่อนไขตามกรมธรรม์ จึงไม่ใช่สิ่งที่โต้แย้งได้เสมอ แต่ ตัวเลขที่ใช้คำนวณโต้แย้งได้ โดยเฉพาะ "มูลค่าจริงของทรัพย์สิน" ซึ่งเป็นตัวหารของสูตร ถ้าตัวหารสูงเกินจริง ค่าสินไหมจะถูกตัดเกินจริงตามไปด้วย สิ่งที่ควรตรวจคือ

1. ขอรายละเอียดการประเมินมูลค่า ว่าผู้ประเมินใช้วิธีไหน ตัวเลขมาจากอะไร
2. เช็กว่ามูลค่าที่ใช้ตรงกับฐานของกรมธรรม์หรือไม่ เช่น กรมธรรม์ชดใช้แบบหักค่าเสื่อม แต่มูลค่าที่ใช้เทียบเป็นราคาสร้างใหม่
3. เช็กว่ามีการนับทรัพย์สินที่ไม่ได้เอาประกันรวมเข้ามาหรือไม่ เช่น ที่ดิน ฐานราก หรือทรัพย์สินที่ไม่ได้ระบุในกรมธรรม์
4. เช็กว่าคำนวณแยกรายการถูกต้องหรือไม่ รายการที่ทำทุนไว้เพียงพอไม่ควรถูกเฉลี่ยตามรายการอื่น
5. เตรียมหลักฐานมูลค่าของฝั่งคุณเอง เช่น ใบเสนอราคาค่าก่อสร้าง ใบแจ้งหนี้เครื่องจักร รายงานสต็อก ณ วันเกิดเหตุ
6. หากยังตกลงกันไม่ได้ สามารถร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ. (สายด่วน 1186) ได้

วิธีป้องกันไม่ให้ถูกเฉลี่ย

1. ตั้งทุนประกันตามมูลค่าทดแทนใหม่ คือค่าสร้างใหม่หรือซื้อใหม่ในวันนี้ ไม่ใช่วงเงินกู้ ราคาประเมินธนาคาร หรือมูลค่าตามบัญชี
2. ไม่รวมราคาที่ดินและฐานราก เพราะไม่ใช่ทรัพย์สินที่เสียหายจากภัยที่คุ้มครอง
3. แยกทุนประกันตามรายการให้ถูกต้อง อาคาร เครื่องจักร อุปกรณ์ สต็อก แต่ละรายการต้องพอในตัวเอง
4. ทบทวนทุนประกันทุกปีก่อนต่ออายุ โดยเฉพาะเมื่อค่าก่อสร้างสูงขึ้น มีการต่อเติม ซื้อเครื่องจักรใหม่ หรือสต็อกเพิ่ม
5. ถ้าทำประกันผ่านธนาคาร ขอสลักหลังเพิ่มทุนประกันได้ โดยยังระบุธนาคารเป็นผู้รับประโยชน์ตามเดิม
6. ถ้าต้องการคุมเบี้ย ให้พิจารณาแบบ First Loss หรือ Loss Limit แทนการลดทุนประกันตรงๆ เพราะออกแบบมาให้ไม่ถูกเฉลี่ย ภายใต้วงเงินที่ตกลงกัน

คำถามที่พบบ่อย

ความเสียหายไม่เกินทุนประกัน ทำไมยังได้ไม่เต็ม? เพราะหลักการเฉลี่ยเทียบทุนประกันกับมูลค่าทรัพย์สินทั้งหมด ไม่ได้เทียบกับความเสียหาย ถ้าทุนประกันต่ำกว่าเกณฑ์ของมูลค่าจริง ทุกความเสียหายจะถูกลดตามสัดส่วน ไม่ว่าจะเสียหายมากหรือน้อย

ทำประกันอัคคีภัยกับธนาคาร ทุนประกันเท่ากับวงเงินกู้ จะถูกเฉลี่ยไหม? ถ้าวงเงินกู้ต่ำกว่ามูลค่าทดแทนใหม่ของทรัพย์สินเกินเกณฑ์ผ่อนผันในกรมธรรม์ (มักเป็น 70% สำหรับที่อยู่อาศัย และ 80% สำหรับธุรกิจ) มีโอกาสถูกเฉลี่ยเมื่อเคลม

หลักการเฉลี่ยใช้กับประกันอะไรบ้าง? ใช้กับประกันทรัพย์สินเป็นหลัก เช่น ประกันอัคคีภัย ประกันความเสี่ยงภัยทรัพย์สิน (IAR) ประกันภัยทรัพย์สินทุกชนิด และกรมธรรม์อื่นที่ระบุเงื่อนไขนี้ไว้ ไม่ใช้กับประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพ

ทำทุนประกันสูงกว่ามูลค่าจริงไว้เลย จะได้เงินมากขึ้นไหม? ไม่ได้ ประกันวินาศภัยชดใช้ไม่เกินความเสียหายจริง การทำทุนเกินมูลค่าเท่ากับจ่ายเบี้ยเพิ่มโดยไม่ได้ประโยชน์ ทุนประกันที่ดีที่สุดคือใกล้เคียงมูลค่าทดแทนใหม่

ทำประกันกับธนาคารอยู่ ขอเพิ่มทุนประกันระหว่างปีได้ไหม? ได้ โดยขอสลักหลังเพิ่มทุนและจ่ายเบี้ยเพิ่มตามสัดส่วนระยะเวลาที่เหลือ ควรทำก่อนเกิดเหตุ เพราะมูลค่าที่ใช้คำนวณคือมูลค่า ณ วันเกิดเหตุ

ทำประกันทรัพย์สินที่จำนองกับธนาคาร ต้องทำกับบริษัทที่ธนาคารเสนอเท่านั้นหรือไม่? โดยทั่วไปผู้กู้เลือกบริษัทประกันเองได้ หากความคุ้มครองตรงตามที่ธนาคารกำหนดและระบุธนาคารเป็นผู้รับประโยชน์ ควรตรวจสอบเงื่อนไขในสัญญาสินเชื่อของคุณกับธนาคารอีกครั้ง

ถูกเฉลี่ยค่าสินไหมไปแล้ว โต้แย้งได้ไหม? ตัวเงื่อนไขเฉลี่ยมักโต้แย้งไม่ได้ แต่ตัวเลขมูลค่าทรัพย์สินที่ใช้คำนวณโต้แย้งได้ หากมีการรวมที่ดิน ฐานราก หรือทรัพย์สินที่ไม่ได้เอาประกัน หรือประเมินมูลค่าไม่ตรงกับฐานของกรมธรรม์ ค่าสินไหมอาจปรับเพิ่มได้

ทำไมต้องให้เบญจมินทร์ดูทุนประกันและดูแลเคลม

เบญจมินทร์ (Benjamin Insurance & Consulting) เป็นนายหน้าประกันภัยที่ดูแลลูกค้าธุรกิจมาตั้งแต่ปี 2536 จุดแข็งของเราไม่ได้อยู่ที่การขายกรมธรรม์ แต่อยู่ที่การดูแลเมื่อเกิดเหตุ ปัญหาเคลมได้ไม่เต็มจากการถูกเฉลี่ย เป็นหนึ่งในเคสที่เราเจอและช่วยลูกค้าแก้มาตลอด

• ตรวจทุนประกันให้ฟรี รวมถึงกรมธรรม์ที่ทำผ่านธนาคาร เทียบกับมูลค่าทดแทนใหม่ทีละรายการ และบอกได้ทันทีว่าเสี่ยงถูกเฉลี่ยหรือไม่
• วางโครงสร้างทุนประกันให้คุ้มค่า เลือกระหว่างทำทุนเต็ม First Loss หรือ Loss Limit ตามงบและความเสี่ยงจริง
• ดูแลเคลมตั้งแต่วันแรก ตรวจการประเมินมูลค่าของผู้ประเมินวินาศภัย เตรียมหลักฐาน และเจรจากับบริษัทประกันจนได้รับค่าสินไหมที่ถูกต้อง แม้กรมธรรม์ไม่ได้ทำผ่านเรา

เคลมได้ไม่เต็ม หรืออยากเช็กทุนประกันก่อนเกิดเหตุ ปรึกษาเบญจมินทร์ได้ที่ Line: @benjamin หรือ โทร 086-666-7290

บทความนี้จัดทำขึ้นเพื่อให้ข้อมูลเบื้องต้น มิใช่กรมธรรม์ประกันภัยหรือข้อเสนอราคาอย่างเป็นทางการ ความคุ้มครองและวิธีคำนวณจริงขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ